Qu'est-ce qu'un espace abdominal ?
Un espace abdominal lié à la grossesse est appelé diastasis des grands droits (DRA). Il survient lorsque la ligne blanche (ou ligne conjonctive) s'élargit et s'amincit le long de la ligne médiane de l'abdomen pour s'adapter à la croissance du bébé. Ce processus physiologique naturel a été observé chez 1 001 TP3T de femmes enceintes. L'étirement se produit également sur toute la paroi abdominale, qui épouse les contours de l'utérus en expansion. Rassurez-vous, il ne s'agit pas d'une rupture du muscle ! Après l'accouchement, certaines femmes peuvent remarquer un changement d'aspect et de sensation au niveau de leur abdomen. Certains symptômes peuvent être liés à la ligne blanche, d'autres à un relâchement de la paroi abdominale, ou encore à une combinaison des deux. 661 TP3T des femmes présentent un DRA au troisième trimestre et 531 TP3T persistent immédiatement après l'accouchement (Boissonnault). 361 TP3T présentent un DRA 8 semaines après l'accouchement (Boissonnault). 100% des femmes ont un DRA à 35 semaines de gestation et la séparation persiste chez 40% lorsqu'elle est mesurée à six mois après l'accouchement (Mota et al 2014).
Aucun facteur mécanique n'a été identifié comme étant à l'origine d'un diastasis. Ce phénomène touche des femmes de toutes origines, de tous âges, de toutes tailles, de tous poids et de toutes tailles de bébé, et n'est pas lié à l'exercice physique. Cela nous amène à penser qu'il pourrait y avoir d'autres facteurs physiologiques, mais cela n'a pas encore été étudié !
Comment le mesurons-nous ?
Les mères remarqueront un bombement de la ligne médiane en soulevant la tête de l'oreiller ou en la soulevant, et pourront enfoncer leurs doigts au milieu de l'abdomen. L'échographie est généralement utile pour obtenir une image nette, mais elle n'est pas toujours disponible en cabinet. Les cliniciens mesurent la distance entre les grands droits de l'abdomen gauche et droit en fonction de la largeur des doigts, mais cela peut donner des résultats différents selon les praticiens.
Qu'en est-il de la profondeur de l'espace ? Elle est tout aussi importante. Y a-t-il une résistance ? Mes doigts peuvent-ils continuer à s'enfoncer ? Lorsque vous appliquez une charge sur la paroi abdominale (par exemple, en soulevant la tête de l'oreiller), la profondeur palpable de la ligne blanche peut varier.
Le plus important est en réalité la fonction du muscle grand droit de l'abdomen, et non pas tant la distance inter-rectale. Il ne s'agit pas de combler l'espace, mais de la fonction. Il s'agit de l'effet sur les tissus présents dans l'espace, plutôt que de la distance. L'objectif est de rétablir la tension dans cet espace pour favoriser un meilleur transfert de force.
Que peut-on faire ?
1/ Traitement conservateur
Il s'agit d'une rééducation/entraînement basé sur des exercices très individualisés. Il existe de nombreuses façons de compenser la DRA, et chaque patient a des habitudes, des objectifs et des niveaux de forme physique différents, ainsi qu'une profession différente. La rééducation doit donc être personnalisée. En fin de compte, les mouvements du tronc ne doivent pas être évités et il ne doit y avoir aucune restriction à l'exercice si cela fait partie des objectifs du patient. Cependant, chaque exercice doit être évalué afin de vérifier si le patient est prêt ou capable de l'entreprendre, puis réintégré soigneusement et progressivement au programme de rééducation. Le mouvement peut être décomposé en éléments progressifs pour permettre au patient de progresser et de gagner en force et en confiance. Pour que le collagène guérisse, il faut le solliciter. On observe un épaississement de la ligne blanche avec l'entraînement, même si la distance d'écartement ne change pas.
Nous souhaitons accompagner le patient et sa rééducation pour progresser vers ses objectifs, quels qu'ils soient. Il est essentiel de montrer aux patients comment s'auto-évaluer. Ils doivent savoir quand ils font les choses correctement ou non, et comment s'y corriger. Comment vous sentez-vous pendant l'exercice ? Vous sentez-vous fort ?
De nos jours, on observe une évolution vers une approche plus holistique de la prise en charge de la DRA. Au lieu de se concentrer sur la réduction de l'écart, les cliniciens privilégient désormais le contrôle de la TA et des autres muscles abdominaux lors des périodes de forte pression abdominale (comme lors d'un curl ou au lever) afin de générer davantage de tension sur la ligne blanche et un meilleur transfert de force, intégrant l'ensemble de la paroi abdominale. On peut ressentir un rétrécissement de l'écart lors d'un curl, sans que cela génère de tension au niveau des tissus médians. Solliciter efficacement les muscles abdominaux profonds, comme le transverse de l'abdomen (TA), pourrait élargir l'écart, mais la distorsion abdominale diminuerait. Même si, initialement, l'écart pouvait se creuser à l'entraînement, les femmes signalent une réduction de la douleur et des courbures, une meilleure fonction et une meilleure apparence.
2/ Prise en charge chirurgicale :
La chirurgie est recommandée lorsqu'il y a une séparation des 8, 9, 10 doigts et que le patient ne peut pas générer de tension, il y a un dôme et de la douleur.
Pour les femmes de taille moyenne présentant un écart de 4 à 5 cm, l'évolution est très individuelle et dépend des progrès réalisés. Un entraînement de 4 à 6 semaines est recommandé. En l'absence de changement ou si la patiente ne parvient pas à mobiliser la paroi abdominale, à générer une tension ou à contrôler la charge au niveau du thorax et du tronc, une intervention chirurgicale est recommandée. Dans tous les cas, l'optimisation de la fonction de la paroi abdominale et son renforcement avant l'intervention permettent non seulement d'éviter certaines complications pour le chirurgien, mais aussi d'accélérer la récupération grâce à la mémoire motrice des muscles issue de l'entraînement.
Combien de temps me faut-il pour récupérer?
À mesure que la recherche progresse, les exercices pour l'ADR deviennent plus progressifs, commençant par des exercices de connexion en début de rééducation, puis progressant vers des exercices de renforcement plus globaux des grands muscles superficiels de la paroi abdominale. Le progrès ne se limite pas à la réduction de l'espace. Les cliniciens prennent en compte et évaluent davantage l'intégrité et la fonction du tissu conjonctif que la distance interrectale.
Qu'est-ce que l'intégrité du tissu conjonctif ? La qualité et l'épaisseur de la ligne blanche peuvent s'améliorer en fonction des contraintes exercées sur elle. Cela peut se produire même si la taille de l'espace reste inchangée. Il est important de pouvoir expliquer aux femmes pourquoi une augmentation de la largeur de l'espace est parfois un signe de progression et non de régression. Par conséquent, les délais de traitement et de progression doivent être adaptés et suivre le processus de cicatrisation plus lent du collagène. Le remodelage et la reconstruction du tissu conjonctif peuvent prendre jusqu'à deux ans, contre quelques semaines pour le tissu musculaire.
661 femmes atteintes d'une DRA présentent des troubles du plancher pelvien (incontinence urinaire, constipation ou douleurs lors des rapports sexuels) 20 à 30 ans après l'accouchement, contre 6 mois après l'accouchement, période pendant laquelle aucune corrélation n'a été constatée. Ainsi, l'absence de symptômes en début de post-partum ne signifie pas qu'ils ne peuvent pas se développer ultérieurement (en raison de divers facteurs tels que des mécanismes compensatoires répétitifs ou une nouvelle blessure).
En pratique, l'objectif serait que chaque femme subisse un contrôle post-partum de l'abdomen et du plancher pelvien et qu'au bout de 3 mois, la fonction de base soit rétablie.
Prise en charge post-opératoire :
Après 24 heures, vous pouvez marcher librement, même si vous portez encore des drains et des vêtements de compression. La cicatrisation de l'incision prend environ 3 semaines, mais le patient ressent encore une douleur modérée pendant 2 semaines supplémentaires. Après 5 semaines, l'entraînement peut reprendre en se réveillant et en se connectant à la paroi abdominale pour obtenir un feedback. Après 7 à 8 semaines, le mouvement peut être intégré au programme de rééducation. Au bout de 3 mois, la cicatrisation est terminée et les objectifs peuvent être atteints !
Qu’est-ce qui peut entraver le progrès ?
Les principaux facteurs qui peuvent entraver les progrès sont :
Posture : une mauvaise mécanique corporelle entraîne un recrutement musculaire et des compensations sous-optimales, et donc une augmentation de la pression intra-abdominale. La pression intra-abdominale est toujours présente, mais son niveau peut varier en fonction de votre activité (tousser, rire, aller à la selle, respirer, bouger, etc.). Imaginez vos deux mains enroulées autour d'un ballon, comme votre paroi abdominale autour de vos intestins, et vous comprendrez comment le fait de serrer vos mains peut augmenter la pression dans le ballon. Imaginez maintenant que vous êtes trois ballons superposés (thoracique, abdominal et pelvien), donc un ballon peut affecter l'autre !
Respiration : la respiration est un aspect tellement essentiel et automatique de notre vie que nous oublions d'y prêter attention. Pourtant, la mécanique respiratoire est essentielle à notre corps, non seulement au niveau cellulaire, mais aussi pour notre posture et notre capacité à faire de l'exercice et à bouger. Si vous reprenez l'image du ballon du paragraphe précédent, vous comprendrez comment retenir sa respiration ou respirer uniquement par la poitrine peut affecter la pression dans la paroi abdominale et donc le fonctionnement de vos muscles. L'expiration provoque naturellement une contraction des muscles abdominaux profonds ; elle ne doit donc pas être ignorée dans votre processus de rééducation !
Alimentation/santé intestinale : aliments provoquant une inflammation et un gonflement de l'abdomen, comme dans le cas d'intolérances et d'allergies. On sait qu'il existe un réflexe d'inhibition de la paroi abdominale en réponse à une inflammation viscérale. Cela signifie qu'il est difficile de mobiliser la paroi abdominale en cas de maux de ventre ! C'est peut-être là que de futures recherches pourraient contribuer à la gestion du diastasis, en analysant la réponse des tissus aux niveaux physiologique et nutritionnel…
Aurais-je dû éviter certains exercices pendant ma grossesse ?
L'entraînement et l'exercice sont tout à fait adaptés à une grossesse sans complications. Il est impossible de prédire qui aura un DRA prolongé ou plus large après la naissance. L'exercice présente plus de bénéfices que de risques. Il est généralement conseillé d'éviter de commencer un nouveau type d'exercice, mais il est préférable de poursuivre ce que vous faites déjà. Il est important d'être à l'écoute de votre corps tout au long de la grossesse et de vous adapter à votre fatigue et à vos changements corporels. Au cours du dernier trimestre, et surtout au cours des six dernières semaines de grossesse, l'exercice peut devenir plus difficile, simplement parce que votre bébé prend plus de place et que votre respiration devient plus exigeante. Votre angle intercostal s'élargit (peut atteindre 35° !) pour s'adapter à votre bébé et au déplacement des organes, ce qui réduit le soutien du diaphragme. Vous devrez donc adapter l'intensité ou la nature de vos exercices pour faire face à ces changements.
Conclusion:
L'ADR ne concerne pas seulement l'espace abdominal, mais le fonctionnement de toute la paroi abdominale. Toute femme peut bénéficier d'une ADR post-partum, sans aucune erreur ! Il n'existe malheureusement pas de solution miracle, et l'aspect esthétique de l'ADR peut ne pas toujours être résolu. Le traitement et la prise en charge de l'ADR sont devenus beaucoup plus holistiques et, en tant que thérapeutes, nous sommes là pour vous aider à renforcer votre silhouette et à atteindre vos objectifs, quels qu'ils soient. La réintégration des exercices se fait progressivement et en toute sécurité, en fonction des besoins et des capacités de chaque femme. Nous travaillons sur les parties visibles et invisibles de votre corps qui doivent collaborer pour permettre à vos muscles abdominaux de fonctionner de manière optimale. De nombreuses solutions peuvent être apportées pour soulager les symptômes et renforcer votre silhouette. Il reste encore beaucoup à apprendre sur l'ADR et nous espérons que la recherche répondra à davantage de questions à l'avenir. Nous devons développer et adapter notre pratique et aider nos patientes au mieux avec les informations dont nous disposons. L'ADR et le bilan périnéal post-partum devraient être accessibles à toutes les femmes. Espérons que le traitement et la gestion de l’ADR seront plus largement couverts et que l’intervention chirurgicale ne sera plus considérée comme cosmétique.
Vous trouverez ici plus d'informations sur l'imagerie échographique :
https://babybellypelvicsupport.com/diastasis-rectus-abdominis/ https://dianeleephysio.com/education/diastasis-rectus-abdominis-postpartum-health/
Lecture suggérée pour comprendre le DRA et pour les exercices posturaux et globaux : diastasis recti par Katy Bowman
Spécialistes : Munira Hudani/ Diane Lee/ Graine Donnelly/ Le contrôle technique de la momie